"침 맞은 것도 실비 되나요?"

접수대에서 가장 자주 듣는 질문 가운데 하나입니다. 그런데 "된다" 또는 "안 된다"로 딱 잘라 답하기가 어렵습니다. 한의원 진료에는 되는 항목과 안 되는 항목이 섞여 있기 때문입니다.

가입하신 상품과 시기에 따라서도 달라집니다. 그래서 여기서는 어떤 기준으로 나뉘는지, 무엇을 챙기시면 되는지만 정리해 드리겠습니다.

이 글에서 확인할 내용

실비보험은 무엇을 돌려주는 보험인가요

실손의료보험, 흔히 실비보험이라고 부르는 이 보험은 내가 실제로 낸 진료비의 일부를 돌려주는 구조입니다. 정해진 금액을 주는 것이 아니라 쓴 만큼을 기준으로 계산합니다.

여기서 알아 두셔야 할 말이 급여와 비급여입니다. 건강보험이 적용되는 항목을 급여, 적용되지 않아 전액을 본인이 내는 항목을 비급여라고 합니다. 실비보험이 한의원 진료를 어떻게 보는지는 대부분 이 구분에서 갈립니다.

실손보험 약관은 한방치료에서 발생한 비급여 진료비는 보상하지 않는다고 정하고 있습니다. 다만 급여 항목에서 본인이 부담한 금액은 보상 대상입니다. 정리하면 이렇게 됩니다.

건강보험이 적용되는 항목(급여) — 침, 뜸, 부항, 물리치료, 그리고 추나요법이 여기에 들어갑니다. 이때 본인이 부담하신 금액은 실비 청구 대상이 됩니다. 다만 추나요법은 건강보험에서 1년에 받을 수 있는 횟수가 정해져 있습니다.

건강보험이 적용되지 않는 항목(비급여) — 약침과 한약이 대표적입니다. 이 두 가지는 실손보험에서 보상하지 않는 항목으로 약관에 적혀 있습니다. 치료가 필요 없다는 뜻이 아니라, 보험이 다루는 범위 밖이라는 뜻입니다.

가입 시기와 상품에 따라 공제되는 금액과 본인부담 비율이 다릅니다. 그래서 진료비가 크지 않은 날은 청구를 해도 실제로 돌려받는 금액이 얼마 되지 않는 경우가 있습니다. 각 항목의 금액은 비용안내 페이지에 정리해 두었습니다.

교통사고로 오신 경우는 이야기가 완전히 달라집니다. 이때는 실비보험이 아니라 자동차보험으로 처리되고, 자동차보험에서는 한방 비급여 치료도 보상 범위에 들어갑니다. 약침이나 한약이 여기에 해당합니다.

그래서 "한의원은 비급여가 안 된다"는 말을 교통사고에까지 그대로 적용하실 필요는 없습니다. 접수하실 때 교통사고라고 말씀해 주시면 처리 경로부터 달라집니다.

통원 진료는 보통 두 가지면 됩니다.

진료비 영수증
진료비 세부산정내역서 — 어떤 치료를 얼마에 받았는지 항목별로 나뉜 서류입니다. 급여와 비급여가 구분돼 있어야 보험사가 계산할 수 있습니다.

진료비가 큰 경우나 보험사가 요청하는 경우에는 진단서나 진료확인서가 추가로 필요할 수 있습니다. 서류는 접수대에 말씀하시면 발급해 드립니다.

요즘은 대부분 보험사 앱으로 처리합니다. 서류를 사진으로 찍어 올리면 끝나고, 며칠 안에 결과가 나옵니다. 병원에서 보험사로 서류를 바로 보내 주는 전산 청구 방식도 생겼는데, 기관마다 참여 여부가 달라 접수하실 때 확인해 보시는 편이 좋습니다.

진료를 받으신 날로부터 3년 안에 청구하시면 됩니다. 오늘 못 하셨다고 없어지는 것이 아니니, 영수증을 모아 두었다가 한 번에 정리하셔도 괜찮습니다. 다만 실제로 받으신 치료 그대로 청구하시는 것이 원칙입니다.

보장 내용은 결국 가입하신 약관에 적힌 대로입니다. 저희가 대신 판정해 드릴 수 있는 부분이 아니어서, 금액이 걸리는 결정이라면 보험사 상담 전화로 먼저 확인해 보시기를 권해 드립니다.

저희는 진료 전에 어떤 치료가 급여이고 어떤 치료가 비급여인지 먼저 말씀드립니다. 치료 계획을 정할 때 이 부분을 모르고 지나가시면 나중에 당황하시는 일이 생기기 때문입니다.

침, 뜸, 약침, 추나를 함께 쓰고 필요하면 한약을 더하는 방식으로 진료합니다만, 어느 쪽을 얼마나 쓸지는 상태에 따라 다릅니다. 비용이 부담되시면 그 사정도 말씀해 주십시오. 급여 항목 위주로 조정할 수 있는 경우가 있습니다.

서류는 언제든 발급해 드립니다. 지난 진료분이 필요하시면 방문하시거나 전화로 말씀해 주셔도 됩니다.